Lange Schichten erzeugen bei Ärztinnen und Ärzten ein typisches physiologisches Belastungsmuster: einen frühen adrenergen Aktivierungsschub zur Aufrechterhaltung der Wachsamkeit, ein mittleres Belastungsplateau unter dem Einfluss von Cortisol sowie einen Leistungsabfall gegen Ende der Schicht, wenn Energiereserven und die Leistungsfähigkeit des präfrontalen Kortex nachlassen. Während der Nacht verstärkt die zirkadiane Fehlanpassung diese Effekte zusätzlich. Dieselbe Aufgabe ist um 04:00 Uhr schwieriger, langsamer und fehleranfälliger als um 14:00 Uhr unabhängig davon, wie gut die betreffende Person zuvor ausgeruht war.
• Sympathische Aktivierung: Eine anhaltende Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin verengt den Aufmerksamkeitsfokus und reduziert die Fähigkeit zu flexiblem Denken.
• Aktivität der HPA-Achse: Erhöhte Cortisolspiegel unterstützen die Bereitstellung von Glukose, beeinträchtigen bei längerer Dauer jedoch die Gedächtniskonsolidierung und die Kontrolle durch den präfrontalen Kortex.
• Glykogen- und Glukosedynamik: Kognitive Leistungsfähigkeit ist metabolisch kostspielig. Ausgelassene Mahlzeiten und fehlende Mikro-Erholungsphasen verschlechtern unmittelbar die Qualität klinischer Entscheidungen.
• Zirkadiane Phase: Das zirkadiane Leistungstief (ungefähr zwischen 03:00 und 05:00 Uhr) erzeugt einen starken physiologischen Schlafdruck, der selbst durch große Anstrengung nicht vollständig überwunden werden kann.
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CHECKLISTE ZUR KLINISCHEN SELBSTERKENNUNG Drei Anzeichen dafür, dass Sie die Phase spätbedingter Leistungseinbußen erreicht haben: • Sie lesen dieselbe Zeile in einer Patientenakte mehrmals, ohne den Inhalt zu behalten. • Sie sind von einer Entscheidung überzeugt, können die Differenzialdiagnosen jedoch nicht klar erläutern. • Ihr Team bittet Sie darum, Aussagen zu bestätigen, die Sie bereits vor fünf Minuten gemacht haben. |
Klinischer Druck ist eine Wahrnehmung und nicht lediglich eine Frage der Anzahl an Aufgaben. Eine Ärztin oder ein Arzt, die bzw. der eine sich verschlechternde Stationssituation als strukturiertes Problem bewertet („ABCDE bei Bett 3, Rücksprache mit der Oberärztin bzw. dem Oberarzt, Übergabe von Bett 5“), aktiviert die Kontrolle durch den präfrontalen Kortex. Wird dieselbe Situation dagegen als überwältigende Bedrohung wahrgenommen („Ich schaffe das nicht, ich versage“), wird die Amygdala aktiviert und die Entscheidungsqualität verschlechtert sich. Beide Reaktionen sind real. Der entscheidende Unterschied liegt in der Neubewertung (Reappraisal) einer erlernbaren Fähigkeit.
Reappraisal ist am wirksamsten, bevor die allostatische Belastung ein hohes Niveau erreicht. Sobald bereits deutliche Leistungseinbußen bestehen, wird die Neubewertung anstrengend und unzuverlässig. Deshalb ergänzen sich Ermüdungsmanagement und Reappraisal-Training gegenseitig – sie sind keine austauschbaren Maßnahmen.
Weiterführende Lektüre : „Understanding and Combating Healthcare Burnout“ — Dr. Tanima Singhal, TEDxGPCET (youtube.com/watch?v=njfwaAIy-GY)
Ärztinnen und Ärzte brennen nicht allein aufgrund ihrer Arbeit aus; sie brennen aus, wenn ihre Arbeit als unfair erlebt wird. Zwei Ärztinnen oder Ärzte mit identischer Fallbelastung können sehr unterschiedliche Stressverläufe entwickeln – abhängig davon, ob sie ihren Einsatz als anerkannt wahrnehmen, die Verteilung der Bereitschaftsdienste als gerecht empfinden und die sie betreffenden Entscheidungen als transparent erleben.
• Prozedurale Fairness: Wie werden Entscheidungen getroffen? Folgt die Dienstplanung einer schriftlich festgelegten Regel? Sind Fallzuweisungen transparent? Gibt es die Möglichkeit, Entscheidungen anzufechten oder überprüfen zu lassen?
• Distributive Fairness: Wie werden Belastungen und Vorteile verteilt? Muss dieselbe Person immer die Feiertagsdienste übernehmen? Werden Fortbildungs- und Entwicklungsmöglichkeiten nach Bedarf vergeben oder nach persönlicher Nähe?
• Interaktionale Fairness: Wie werden Menschen behandelt? Werden Bedenken mit Respekt aufgenommen oder abgewiesen? Werden Fehler angesprochen, ohne die betreffende Person bloßzustellen?
• Dienstplanregeln und Änderungen des Dienstplans an einem gemeinsamen, für alle zugänglichen Ort veröffentlichen und die Gründe für Diensttausche dokumentieren.
• Unbeliebte Dienste nach einem dokumentierten Rotationsplan verteilen, anstatt informelle Absprachen zu nutzen.
• In Teambesprechungen offen benennen, wenn Aufgaben ungleich verteilt werden (z. B. „Dr. A übernimmt das belastende Wochenenddienstpaket; Dr. B erhält beim nächsten Diensttausch das Erstzugriffsrecht.“).
• Strukturierte, nicht sanktionierende Nachbesprechungen nach Ereignissen mit hoher Belastung durchführen.
Die Beeinträchtigung durch Ermüdung entspricht operativ betrachtet der Beeinträchtigung durch Alkohol: 17 Stunden ununterbrochener Wachheit führen zu einer kognitiven Leistungsfähigkeit, die einer Blutalkoholkonzentration von 0,05 % entspricht; nach 24 Stunden Wachheit liegt der vergleichbare Wert bei ungefähr 0,10 % [4]. Dies ist die Grundlage dafür, Ermüdung nicht als persönliches Versagen, sondern als steuerbares Sicherheitsrisiko zu betrachten – mit klaren Schwellenwerten, Überwachung und Eskalationsmechanismen.
Weiterführende Lektüre: „Connection and burnout in healthcare“ — Dr. Sarah Lea, TEDxRRU (youtube.com/watch?v=iPTZ4at4A8E) — personal burnout journey, pairs with the relational/fairness themes
• Wiederholte Mikroschlafepisoden während statischer Tätigkeiten (Dokumentation, Zuhören bei Übergaben).
• Unfähigkeit, neue Informationen über den Wechsel von einer Aufgabe zur nächsten hinweg zu behalten.
• Rückgriff auf bekannte Standardlösungen, anstatt Differenzialdiagnosen aktiv zu prüfen.
• Emotionale Verflachung oder plötzlich auftretende, untypische Reizbarkeit.
• Konkrete Fehler oder Beinahe-Fehler, beispielsweise bei Dosierungen, Seitenverwechslungen, Laborbefunden oder der Zuordnung von Patientinnen und Patienten.
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ESKALATION IST EINE SICHERHEITSMASSNAHME Die Meldung von Ermüdung bedeutet nicht, aufzugeben. Sie ist eine strukturierte Übergabe, die Patientinnen und Patienten, das Team und die betroffene Person selbst schützt. Teams, in denen Eskalationen zum normalen Arbeitsablauf gehören, weisen geringere Fehlerraten und niedrigere Burnout-Raten auf. Teams, in denen Eskalationen selten sind, tragen die Belastung häufig im Verborgenen und zahlen später den Preis dafür. |
Kognitive Prozesse respektieren nicht die Grenzen zwischen zwei Arbeitsplätzen oder Patientenzimmern. Ohne bewusstes Grenzmanagement fließen Entscheidungen über die vorherige Patientin oder den vorherigen Patienten in die nächste Konsultation ein, und die Belastungen des Arbeitstages wirken bis in den Schlaf hinein fort. Grenzmanagement umfasst eine Reihe kleiner, wiederholbarer Handlungen, die das Ende einer kognitiven Aufgabe und den Beginn einer neuen markieren. In der modernen Medizin ist dies keine optionale Maßnahme, sondern das operative Gegenstück zur Händehygiene.
– Abschluss eines Patientenkontakts
● Eine 30-sekündige Pause nach Abschluss der Dokumentation.
● Behandlungsplan bestätigt.
● Aufgaben delegiert.
● Den Fall mental abgeschlossen.
– Ritual für den Wechsel zum nächsten Patientenkontakt
● Drei bewusste Atemzüge.
● Ein einzelner Fokussatz (z. B. „Frau L., 64 Jahre, Atemnot.“), um die Aufmerksamkeit auf die nächste Begegnung auszurichten.
– Mikro-Erholung während der Schicht
● Alle 90 Minuten 90–120 Sekunden körperliche Bewegung und Wasseraufnahme.
● Dies reduziert die sympathische Aktivierung und schützt die Qualität der nächsten Entscheidung.
– Strukturierte Übergabe
● Verwendung eines festgelegten Formats (SBAR, ISBAR), um kognitive Belastung zu externalisieren und geordnet weiterzugeben.
– Entlastungsritual
● Ein bewusster körperlicher Übergang, beispielsweise ein kurzer Spaziergang, das Wechseln der Kleidung oder ein fünfminütiges Telefonat, das signalisiert: Die Schicht ist beendet.
– Digitale Distanzierung
● Ein klar definierter Zeitraum pro Tag ohne dienstliche E-Mails oder Nachrichten.
● Das Gehirn kann sich nicht vollständig erholen, solange es sich in ständiger Bereitschaft befindet.
Bereitschaftsdienst verursacht spezifische physiologische Belastungen: antizipatorische Aktivierung bereits vor dem ersten Alarm, fragmentierten Schlaf während des Dienstes, Schlafträgheit beim Aufwachen sowie ein Erholungsdefizit, dessen Abbau – abhängig von Alter, körperlicher Fitness und Arbeitsbelastung – zwischen 24 und 72 Stunden dauern kann. Erholung bedeutet nicht lediglich dienstfreie Zeit; sie ist eine aktive Praxis.
• Wenn möglich, in den 48 Stunden vor dem Dienst zusätzliche 30–60 Minuten Schlaf einplanen.
• Zwei bis drei Stunden vor Dienstbeginn ausreichend trinken und eine ausgewogene Mahlzeit zu sich nehmen; schwere Mahlzeiten unmittelbar vor der Übergabe vermeiden.
• Die Eskalationswege mit der diensthabenden leitenden Person abstimmen; wissen, wen man im Bedarfsfall kontaktieren muss und auf welchem Weg.
• Jede Gelegenheit für 20–90 Minuten liegende Ruhe oder Schlaf nutzen. Selbst erfolglose Schlafversuche reduzieren die sympathische Aktivierung.
• Nach einem Alarm einen 30–60-sekündigen Schlafträgheits-Check durchführen: aufstehen, trinken und die Rückrufnummer laut wiederholen, bevor gehandelt wird.
• In den ersten fünf Minuten nach dem Aufwachen keine „heroischen“ Entscheidungen treffen, sofern keine unmittelbare Zeitkritikalität besteht; zunächst die SBAR-Informationen einholen.
• Einen Erholungsschlaf anstreben, der innerhalb der ersten vier Stunden mindestens einen vollständigen Schlafzyklus (ca. 90 Minuten) umfasst, idealerweise gefolgt von einer längeren Schlafphase.
• Die ersten 24 Stunden nach einem besonders belastenden Bereitschaftsdienst als Phase reduzierter kognitiver Leistungsfähigkeit betrachten; nach Möglichkeit auf wichtige private Entscheidungen und risikoreiche administrative Aufgaben verzichten.
• Die Rückkehr in die klinische Tätigkeit schrittweise gestalten, sofern der Dienstplan dies zulässt. Ist dies nicht möglich, sollte das Team für die erste Stunde über den reduzierten Leistungszustand informiert werden.
Entscheidungsdruck ist nicht dasselbe wie Arbeitsbelastung. Eine Ärztin oder ein Arzt mit zwanzig stabilen Patientinnen und Patienten und einem klaren Behandlungsplan kann weniger unter Druck stehen als jemand mit drei Patientinnen oder Patienten, deren klinischer Verlauf unklar ist, deren Behandlung von nicht verfügbaren Fachärztinnen oder Fachärzten abhängt und deren Angehörige stark verunsichert sind. Primärprävention wirkt auf beide Faktoren: Sie reduziert nach Möglichkeit die tatsächliche Arbeitsbelastung und verringert gleichzeitig den Anteil der Arbeitsbelastung, der zu Entscheidungen unter hohem Druck führt.
• Tägliches Sicherheitsbriefing (5 Minuten): Wer hat Dienst? Wo bestehen hohe Belastungen? Welche ungewöhnlichen Situationen sind zu erwarten? Wer weist ein erhöhtes Ermüdungsrisiko auf?
• Arbeitsbelastung Signale: Eine gemeinsame, niedrigschwellige Methode, um anzuzeigen, dass eine Kollegin oder ein Kollege überlastet ist (z. B. ein Kennzeichen im System oder eine definierte Formulierung im Team-Chat), ohne dafür eine Besprechung einberufen zu müssen.
• Fairness-Ritual: Eine transparente Dokumentation darüber, wer zuletzt einen unerwünschten Dienst übernommen hat; der nächste entsprechende Dienst wird standardmäßig einer anderen Person zugeteilt.
• Entscheidungs-Off-Ramps: Vorab definierte Schwellenwerte, ab denen ein Fall automatisch mit einer erfahrenen Ärztin oder einem erfahrenen Arzt besprochen wird, sodass die einzelne Person nicht selbst entscheiden muss, ob eine Eskalation erforderlich ist.
• Schutz von Erholungszeiten: Geschützte Übergabezeiten, dienstplangeschützte freie Tage nach Bereitschaftsdiensten sowie besprechungsfreie Zeitfenster nach Nachtdiensten.
• Die eigenen Bewertungsmuster und persönlichen Ermüdungsmarker kennen.
• Grenzmanagement und kognitiven Aufgabenwechsel bewusst und systematisch anwenden, nicht nur dann, wenn sich eine Gelegenheit ergibt.
• Die Eskalationsformulierung laut üben, bevor sie tatsächlich benötigt wird.
• Schlaf als klinische Intervention und nicht als persönliche Vorliebe betrachten.
Ausgangssituation: Dr. M, 32 Jahre alt, Fachärztin/Facharzt in Weiterbildung für Innere Medizin, betreut eine Akutmedizinische Einheit mit 13 Betten und fungiert gleichzeitig als zweite Bereitschaftsdienstperson für das gesamte Krankenhaus. Dienstzeit: Samstag, 08:00 Uhr, bis Sonntag, 10:00 Uhr. Anschließend ist am Sonntagmorgen zusätzlich die Teilnahme an der Visite vorgesehen.
08:00 Uhr – Übergabe: Die diensthabende Vorgängerin bzw. der diensthabende Vorgänger berichtet von elf stationären Patientinnen und Patienten sowie zwei angekündigten Neuaufnahmen. Dr. M erwähnt, aufgrund eines kranken Kindes lediglich fünf Stunden geschlafen zu haben, schätzt den eigenen Zustand jedoch als „in Ordnung“ ein.
11:30 Uhr – Erste kritische Patientin / erster kritischer Patient: Eine neu aufgenommene Person mit Sepsis verschlechtert sich klinisch. Dr. M leitet die Reanimations- und Stabilisierungsmaßnahmen effektiv, informiert die zuständige Oberärztin bzw. den zuständigen Oberarzt telefonisch und erreicht bis 13:00 Uhr eine Stabilisierung des Zustands. Die kognitive Bewertung befindet sich im Modus der Herausforderungsbewertung.
15:00 Uhr – Verdichtung der Arbeitsbelastung: Innerhalb von 90 Minuten treffen drei neue Aufnahmen ein. Die zuständige erfahrene ärztliche Person befindet sich im Operationssaal und ist für 45 Minuten nicht erreichbar. Dr. M verzichtet auf das Mittagessen sowie auf eine geplante zehnminütige Entlastungspause. Erste Anzeichen von Reizbarkeit treten auf, als eine junge Pflegekraft um die Überprüfung eines Laborbefunds bittet.
19:00 Uhr – Hohe Pager-Belastung: Innerhalb der vergangenen Stunde gehen elf Pager-Nachrichten ein. Dr. M schließt eine komplexe Verordnung ab und bemerkt anschließend, dass versehentlich „20“ statt „2,0“ eingetragen wurde – ein Fehler, der durch die Krankenhausapothekerin bzw. den Krankenhausapotheker entdeckt wird. Die sympathische Aktivierung bleibt erhöht; die durch Cortisol bedingte Verengung der Aufmerksamkeit setzt ein.
23:30 Uhr – Kurze Schlafphase: Nachdem die Akutmedizinische Einheit stabil ist, legt sich Dr. M im Bereitschaftszimmer hin. Um 23:50 Uhr wird eingeschlafen; um 00:35 Uhr erfolgt eine Alarmierung wegen Brustschmerzen auf der kardiologischen Station.
00:36 Uhr – Schlafträgheit: Dr. M greift zum Telefon, wiederholt die Rückrufnummer laut (eine zuvor eingeübte Gewohnheit), trinkt Wasser und steht auf, bevor der Anruf beantwortet wird. Es werden erste Anweisungen gegeben; sechs Minuten später befindet sich Dr. M am Patientenbett. Das EKG zeigt ischämische Veränderungen; Troponin wird bestimmt; die Behandlung wird eingeleitet; die zuständige Oberärztin bzw. der zuständige Oberarzt wird informiert.
03:30 Uhr – Zirkadianes Leistungstief: Dr. M soll drei nächtliche Blutbefunde überprüfen. Dabei fällt auf, dass dieselbe Zeile mehrfach gelesen wird. Dr. M setzt sich mit der verantwortlichen Pflegefachkraft der Nachtschicht zusammen und bittet um einen Ermüdungs-Check.
03:45 Uhr – Eskalation: Dr. M verwendet die im Team vereinbarte Formulierung („Ich benötige einen Ermüdungs-Check“) und kontaktiert die diensthabende Oberärztin bzw. den diensthabenden Oberarzt. Es wird festgelegt, dass alle nicht zeitkritischen Entscheidungen für die nächsten 90 Minuten telefonisch an die oberärztliche Ebene weitergeleitet werden; Dr. M übernimmt ausschließlich akute Verschlechterungen. Anschließend folgt eine 25-minütige Ruhephase im Liegen.
06:30 Uhr – Erholungsfenster. Die Aktivität ist gering. Dr. M isst, trinkt ausreichend und geht einige Male den Flur entlang. Der sogenannte „zweite Wind“ wird wahrgenommen, doch aufgrund der Ausbildung ist bekannt, dass dieser Effekt real, aber begrenzt ist.
08:00 Uhr – Morgenvisite. Das Tagesteam übernimmt den Dienst. Dr. M führt die strukturierte Übergabe nach dem SBAR-Schema durch, dokumentiert die nächtliche Eskalation im Dienstprotokoll und wird um 09:30 Uhr aus der Visite entlassen.
10:00 Uhr – Nach dem Bereitschaftsdienst. Dr. M verlässt das Krankenhaus, nimmt eine kleine Mahlzeit zu sich und schläft um 11:00 Uhr ein. Es folgen vier Stunden Schlaf, ein kurzes Erwachen und anschließend weitere drei Stunden Schlaf. Für den Rest des Tages werden sämtliche administrativen Aufgaben und persönlichen Entscheidungen vermieden.
• Eingeübtes Schlafträgheits-Protokoll: Die 30–60-sekündige Aufsteh-Routine verhinderte um 00:36 Uhr einen potenziellen Fehler infolge von Schlafträgheit.
• Rechtzeitiges Erkennen des Eskalationsschwellenwerts: Dr. M nutzte eine klar definierte Formulierung, um die soziale Hemmschwelle für das Einholen von Unterstützung zu überwinden.
• Strukturierte Übergabe: Die kognitive Belastung wurde um 08:00 Uhr erfolgreich externalisiert und das Tagesteam geschützt.
• Grenzmanagement nach dem Dienst: Essen vor dem Schlafen, Schlaf in zwei Abschnitten und der Verzicht auf administrative Aufgaben verkürzten die notwendige Erholungszeit.
• Schlafdefizit vor Dienstbeginn: Der Start mit lediglich fünf Stunden Schlaf erhöhte die allostatische Belastung bereits vor Beginn des Dienstes.
• Ausgelassene Mikro-Erholung um 15:00 Uhr: Eine scheinbar kleine Unterlassung mit erheblichen Folgewirkungen. Der Verordnungsfehler um 19:00 Uhr war ein Beinahe-Fehler infolge anhaltender sympathischer Aktivierung und fehlender Entlastung.
• Unerreichbarkeit der erfahrenen ärztlichen Unterstützung für 45 Minuten: Dies war ein organisatorisches und kein individuelles Problem. Der Eskalationsweg war nicht ausreichend robust für Zeiten, in denen sich die zuständige Person im Operationssaal befand.
Persönliche Ebene
● Dr. M könnte die Formulierung für die Anzeige von Überlastung („Ich habe meine Kapazitätsgrenze erreicht und benötige Unterstützung“) gezielt einüben, damit sie in kritischen Situationen sofort verfügbar ist.
● Eine zehnminütige Mikro-Erholungsphase in der Mitte der Schicht sollte als unverzichtbarer Bestandteil des Dienstes geschützt werden.
Teamebene
● Ein tägliches fünfminütiges Briefing, in dem aktuelle Ermüdungsrisiken offen angesprochen werden, hätte das Schlafdefizit vor Dienstbeginn sichtbar gemacht und möglicherweise bereits um 15:00 Uhr eine geplante Überprüfung ausgelöst.
Systemebene
● Eine zusätzliche oberärztliche Rufbereitschaft (oder ein klar definierter Zugang zu einer zweiten erfahrenen ärztlichen Person) für Zeiträume, in denen die primär zuständige Person im Operationssaal tätig ist, würde die 45-minütige Versorgungslücke schließen.
● Der Dienstplan sollte zudem eine verbindliche Regel enthalten, die geplante Visiten innerhalb von 90 Minuten nach dem Ende eines 26-Stunden-Dienstes ausschließt.
[1] McEwen, B. S. (2007). Physiologie und Neurobiologie von Stress und Anpassung: Zentrale Rolle des Gehirns. Physiologische Überblicke, 87(3), 873–904.
[2] Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, Bewertung und Bewältigung. New York: Springer.
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[4] Dawson, D., & Reid, K. (1997). Müdigkeit, Alkohol und Leistungsbeeinträchtigung. Nature, 388(6639), 235.
[5] McEwen, B. S. (1998). Stress, Anpassung und Krankheit: Allostase und allostatische Belastung. Annalen der New Yorker Akademie der Wissenschaften, 840(1), 33–44.
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[8] Hiver, C., Villa, A., Bellagamba, G., & Lehucher-Michel, M.-P. (2022). Burnout-Prävalenz unter europäischen Ärzten: eine systematische Übersicht und Metaanalyse. Internationale Archive für Arbeits- und Umweltgesundheit, 95(1), 259–273.
[9] Elovainio, M., Kivimäki, M., & Vahtera, J. (2002). Organisatorische Gerechtigkeit: Hinweis auf einen neuen psychosozialen Prädiktor für Gesundheit. American Journal of Public Health, 92(1), 105–108.
[10] Le Huu, P., Bellagamba, G., Bouhadfane, M., Villa, A., & Lehucher-Michel, M.-P. (2022). Meta-Analyse der Prävalenz des Aufwand-Belohnungs-Ungleichgewichts unter Ärzten. Internationale Archive für Arbeits- und Umweltgesundheit, 95(3), 559–571.
